以下の内容でよろしければ「この内容で申し込む」を押してください。 修正する場合は「戻って修正する」を押してください。 お申込みに必要な情報をご入力ください 必須 の付いた項目は、必ずご入力ください。 分からない項目や 任意 の項目は、空欄でも構いません。 1お申込み商品 1回の配送でお届けする商品と本数をご入力ください。 お申込み商品種類数 必須 お申込みになる商品の種類数をお選びください。 1種類2種類 商品1 お申込み商品 必須 お申込みになる商品を1つお選びください。 選択してくださいカラダ強くするのむヨーグルトカルダスのむヨーグルト栄養サポート記憶対策のむヨーグルトカルダスミルク450mlカラダ強くするヨーグルト(食べるタイプ）充実野菜グルコサミンプラス国産大豆調整豆乳まろやかくろ酢カルパワーMBP宅配専用ガセリ菌のむヨーグルトその他 一配送本数 必須 1回の配送でお届けする本数を半角数字でご入力ください。 商品2 任意 お申込み商品 任意 2つ目の商品をお申込みになる場合だけお選びください。 選択してくださいカラダ強くするのむヨーグルトカルダスのむヨーグルト栄養サポート記憶対策のむヨーグルトカルダスミルク450mlカラダ強くするヨーグルト(食べるタイプ）充実野菜グルコサミンプラス国産大豆調整豆乳まろやかくろ酢カルパワーMBP宅配専用ガセリ菌のむヨーグルトその他 一配送本数 任意 商品2を選んだ場合だけ、1回の配送本数をご入力ください。 2お申込者情報 氏名 必須 お申込みされる方のお名前をご入力ください。 フリガナ 任意 カタカナでご入力ください。分からない場合は空欄でも構いません。 生年月日 任意 年・月・日の順に選択してください。 性別 任意 当てはまるものを1つお選びください。 男性女性未回答 3ご住所 郵便番号を入力すると、都道府県・市区町村・町名が自動で入ります。 Japan 郵便番号 必須 7桁の郵便番号をご入力ください。 都道府県 必須 郵便番号を入力すると自動で入ります。 市区町村 必須 郵便番号を入力すると自動で入ります。 町名 必須 郵便番号を入力すると自動で入ります。 丁目・番地 必須 丁目や番地をご入力ください。 号・続きの番地 任意 番地の続きがある場合だけご入力ください。 枝番など 任意 さらに続く番号がある場合だけご入力ください。 建物の種類 任意 当てはまる建物をお選びください。 選択してください一戸建て集合住宅商業ビル店舗その他 建物名 任意 マンション・アパート・ビルなどの名称をご入力ください。 部屋番号 任意 お部屋番号をご入力ください。 オートロック 任意 建物の入口にオートロックがあるかお選びください。 有無不明 4連絡先 電話番号 必須 日中に連絡の取れる電話番号をご入力ください。 携帯番号 任意 携帯電話がある場合だけご入力ください。 メールアドレス 必須 受付内容を確認できるメールアドレスをご入力ください。 メールアドレスは半角英数字でご入力ください。 全角文字や空白は自動的に修正されます。 5お届け先 お届け先 必須 当てはまるものを1つお選びください。 上記と同じ名前だけ別お届け先別 上記と同じ： お申込者と同じお名前・住所へお届けします。 名前だけ別： 住所は同じで、お届け先のお名前だけが異なります。 お届け先別： お申込者とは別の住所へお届けします。 お届け先のお名前 お届け先氏名 必須 実際に商品を受け取る方のお名前をご入力ください。 お届け先フリガナ 任意 カタカナでご入力ください。 お届け先のご住所 郵便番号を入力すると、都道府県・市区町村・町名が自動で入ります。 Japan お届け先郵便番号 必須 お届け先都道府県 必須 お届け先市区町村 必須 お届け先町名 必須 お届け先丁目・番地 必須 お届け先の号・続きの番地 任意 お届け先の枝番など 任意 お届け先の建物種類 任意 選択してください一戸建て集合住宅商業ビル店舗その他 お届け先建物名 任意 お届け先部屋番号 任意 お届け先のオートロック 任意 建物の入口にオートロックがあるかお選びください。 有無不明 6支払方法 支払方法 必須 ご希望のお支払方法を1つお選びください。 クレジットカード口座振替コンビニ後払いその他 口座振替について 口座振替希望銀行 必須 口座振替に使用する銀行をお選びください。 選択してください三菱UFJ銀行三井住友銀行みずほ銀行りそな銀行埼玉りそな銀行群馬銀行ゆうちょ銀行その他銀行 クレジットカードについて カードの種類 必須 ご利用予定のカードをお選びください。 選択してくださいVISA・Master・JCBアメックスDiners カード番号は入力しないでください。 カード番号・有効期限・セキュリティコードなどのカード情報は、このフォームには入力しないでください。 7LINE情報 LINEの表示名 または LINE ID 任意 LINEの表示名とLINE IDの両方を入力する必要はありません。 どちらか分かる方だけをご入力ください。 分からない場合は空欄でも構いません。 8内容確認・送信 送信する前にご確認ください 氏名に間違いがないか 住所に間違いがないか 電話番号に間違いがないか メールアドレスに間違いがないか お申込み商品と配送本数に間違いがないか 支払方法を選択したか 入力内容に間違いがなければ、下のボタンを押してください。 ボタンを押した後は、画面が変わるまでそのままお待ちください。 Δ
